唐××医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 住院号：79405
- 入院日期：1981年9月10日
病史摘要
- 主要症状：上腹部疼痛25天，伴黄疸18天，加重2天。
- 既往史：8年多来因受凉及饮食不节偶发上腹部疼痛，重时痛引肩背，无黄疸等，服中药而缓解，未经其它检查及治疗。
入院证见
- 持续性上腹部疼痛，放射到肩背部。
- 口干苦欲饮，恶心纳呆。
- 皮肤色黄如橘，尿色如浓茶。
- 大便质稀。
- 舌质红绛、苔薄白，脉弦细数。
- 体温：37.3°C
- 脉搏：84次/分
- 呼吸：21次/分
- 血压：118/96
- 上腹偏右压痛明显，莫非氏征阴性。
- 化验结果：
- 血常规：白细胞总数7000, 中性80，淋巴19，酸性1
- 肝功：黄疸指数40单位，谷丙转氨酶37单位（凡登白反应未作）
- 尿三胆：阴性
- 肝胆超声波：肝上界五肋间，肋下刚及，剑下3.5Cm, 胆囊内有毛杂波，口服胆囊造影摄片：“胆囊未显影，为胆功不良所致”
- 中医诊断：黄疸、胁痛（肝胆气滞，胆热瘀结）
- 西医诊断：胆石胆囊炎