医案整理

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：50岁

主诉

活动时气喘浮肿

诊断

• 西医诊断：扩张型心肌病
• 中医辨病：喘证、水肿
• 中医辨期：晚期
• 中医辨证：气阳两虚，血瘀水停

初诊情况

• 就诊医院：无锡市第一人民医院
• 检查结果：
  • 心脏彩超：LA55mm，LVIDd76mm，LVPWd9.9mm，IVSd9.8mm，EF33％，左室弥漫性收缩功能减弱
  • 冠状动脉造影术未见明显冠脉异常
  • BNP水平：1050pg/mL
• 西医治疗：利尿剂、13受体阻滞剂等
• 症状：全身浮肿，气急、气喘不得卧，畏寒，尿少，大便溏，胁下瘸积
• 舌象：舌黯
• 苔象：苔薄
• 脉象：脉细数涩

初诊方剂

• 药物：黄芪20g，桂枝9g，茯苓10g，泽泻15g，车前子（煎包）15g，葶苈子10g，降香6g，川芎10g，白术10g，陈皮6g，生熟薏苡仁各20g
• 煎服方法：浓煎，分2次服

二诊情况

• 服药3剂后：水肿退、气喘平，诸症明显改善
• 新见症状：动则气喘、畏寒、口干、心烦
• 中医辨证：气阳两虚，阳损及阴
• 调整方剂：去车前子，加太子参15g，猪苓10g

后续治疗

• 长期治疗：在陆师门诊服益气通阳利水之汤剂调理
• 配合治疗：β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等
• 饮食指导：在辨证的基础上指导合理饮食

复查情况

• 多年随访：患者生活质量良好，心功能评估NYHAI级
• 心脏彩超：LA40mm，LVIDd50.5mm，LVPWd9.8mm，IVSd8.8mm，EF42％
• 血浆BNP水平：36.6pg/mL、42.5pg/mL

按语

• 气阳两虚，阳损及阴，需益气养阴、通阳利水调理。