医案整理
基本信息
- 病儿姓名:李×
- 性别:女
- 年龄:4岁半
- 住院号:0172369
- 入院日期:1978年6月11日
病史及检查
- 病史:
- 7天前发烧(39℃),呕吐2次,头昏,多汗。
- 3天前出现吞咽困难,食物及水均不能咽下。
- 检查:
- 神清、口不歪、口内有大量痰涎潴留,悬壅垂微偏左。
- 咽不充血,扁桃体肿大Ⅱ°,无脓性分泌物。
- 颈无抗力,四肢活动正常,未引出病理征。
- 心肺正常,腹软,胸透、脑脊液均正常。
- 西医诊断:“脑干炎”。
会诊情况
- 会诊日期:1978年6月13日
- 会诊医生:徐老
- 证见:
- 不能吞咽,烦躁不安,身热,喉中痰鸣。
- 胃脘按之痞满稍痛,大便3日未解,尿黄。
- 舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
- 诊断:热扰胸膈,兼挟痰食。