医案整理

基本信息

  • 病儿姓名:李×
  • 性别:女
  • 年龄:4岁半
  • 住院号:0172369
  • 入院日期:1978年6月11日

病史及检查

  • 病史
    • 7天前发烧(39℃),呕吐2次,头昏,多汗。
    • 3天前出现吞咽困难,食物及水均不能咽下。
  • 检查
    • 神清、口不歪、口内有大量痰涎潴留,悬壅垂微偏左。
    • 咽不充血,扁桃体肿大Ⅱ°,无脓性分泌物。
    • 颈无抗力,四肢活动正常,未引出病理征。
    • 心肺正常,腹软,胸透、脑脊液均正常。
  • 西医诊断:“脑干炎”。

会诊情况

  • 会诊日期:1978年6月13日
  • 会诊医生:徐老
  • 证见
    • 不能吞咽,烦躁不安,身热,喉中痰鸣。
    • 胃脘按之痞满稍痛,大便3日未解,尿黄。
    • 舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
  • 诊断:热扰胸膈,兼挟痰食。

治疗方案

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