顾某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 72岁
- 病案号: 732135
- 入院日期: 2001年7月26日
主诉
发热3天，夜间开空调受凉后出现低热，全身乏力，进食减少。
现病史
- 发病时间: 3天前
- 主要症状: 低热，全身乏力，进食减少
- 病情发展: 4天后出现高热，体温最高时达40℃，干咳无痰，不欲饮食，右侧面部肿胀
既往史
- 既往疾病: 贫血病史多年
- 其他情况: 平素血压偏低
体格检查
- 体温: T39.4℃
- 呼吸: R21次分
- 脉搏: P80次分
- 血压: BP100/60mmHg
- 咽部: 咽红，双侧扁桃体不大
- 胸部: 右肺呼吸音粗，无明显罗音
- 心脏: 心率80次分，律齐，无杂音
- 腹部: 腹平软，肝脾肋下未及
- 双下肢: 不肿
- X线检查: 双下肺纹理粗重
- 实验室检查:
- 血常规: WBC10.2×10⁹L, N9.04, L0.85, RBC2.96×10¹²L, Hb88g/L, PLT254×10⁹L
- 心电图: Ⅰ度房室传导阻滞
- 心肌酶、肝肾功能、血糖、血脂、血沉: 均正常
- 免疫球蛋白: IgG稍高
- 其他检查: 肥达氏及外裴氏反应、结核抗体、支原体抗体、军团菌抗体等均为阴性
西医诊断
- 急性支气管炎
- 肺结核?
- 贫血待查
中医诊断
- 辨证: 邪气客表，营卫不和之发热，兼有阳气不足