张某 腰痛伴发热医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 就诊日期：2013年5月22日
- 主诉：左侧腰痛伴发热1天
现病史
患者于5月21日无明显诱因下出现左侧腰痛，伴尿灼热感，无明显尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及泡沫尿，随后出现发热、头晕、乏力，体温最高为38.2℃。急诊医师予头孢西丁钠静脉滴注以抗感染治疗，患者症状无明显缓解，后求治于何师。
症状表现
- 神清，精神疲倦
- 左侧腰痛
- 恶寒发热
- 头痛头晕
- 不渴
- 乏力
- 小便有灼热感
- 睡眠、食欲差
- 大便正常
辅助检查
- 血常规：白细胞11.5×10^9/L，中性粒细胞82.5%，血红蛋白97g/L，C反应蛋白29.993mg/L
- 尿常规：酮体(+)，尿蛋白(±)，潜血(±)，白细胞(+++)，镜检红细胞3～5个/HP，镜检白细胞满视野
- 泌尿系B超：左肾轻度积液，左输尿管上段稍扩张，余未见异常
中医诊断与辨证
- 中医诊断：腰痛
- 辨证：肝胆郁热