陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：5岁
- 就诊日期：1966年7月20日
主诉
患儿患头痛、高热、呕逆已三天，从昨晨转入神昏谵语、烦躁不安、颈项强直、四肢抽搐，小便短黄。
既往治疗
经治疗无效，转地区医院检查，确诊为“乙脑”。
会诊时症状
- 体温：39.6℃
- 瞳孔：双侧瞳孔等大，对光反射存在
- 神经系统检查：
- 抬颈、抬腿试验阳性
- 划跖试验阴性
- 腹壁反射及提睾反射存在
- 舌象：舌红苔黄
- 脉象：数（136次／分）
- 实验室检查：
- 血象：白细胞总数21000/立方毫米，中性88%，淋巴11%，单核1%
- 脑脊液：外观透明，细胞数564个，中性72%，淋巴28%，氯362.5毫克%，糖40毫克，潘氏试验(+)
诊断
证属暑热内闭，热陷心包所致。热极生风，肝风内动，四肢抽搐，颈项强直；热邪亢盛，内外俱炽，身热壮盛，小便短黄；暑风上扰，头痛；热入心包，神昏谵语，烦躁不安；舌红苔黄，脉数，热盛津液受灼；血象高，脊髓异常，邪热侵入精血。