中医医案
患者信息
- 姓名：占××
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 职业：工人
- 住院号：556
病史
- 发病时间：1983年7月16日
- 主诉：患者不慎从1米高处跌下，头部着地，当即昏迷30分钟，左耳内流出血性液体。继则发热、头痛、呕吐。
- 初步诊断：外伤性脑脊液耳漏继发颅内感染
- 治疗情况：经用青霉素、磺胺嘧啶治疗后症状可控制，但停药后易复发，两个月内严重发作7次，发热最高达41℃。
- 转诊时间：9月26日
本次就诊情况
- 就诊时间：9月26日
- 症状：高烧，不畏寒，神昏烦冤，头痛，左耳内刺痛，呼吸气粗，呕吐呈喷射状，小便黄，大便干结，舌质红，苔黄厚，脉弦数。
- 体温：39.9℃
- 体征：颈项强直，左侧耳根触痛，心率104次/分，血压102/76mmHg，WBC9,700/mm3, N86%, L11%, M3%
辨证分析
- 辨证：热毒内盛，壅于气营
- 治疗原则：清热解毒，泻火凉血