孙某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 初诊时间：2014年2月21日
主诉
颈部疼痛伴间断发热5天，加重2天。
现病史
患者5天前外感后出现颈前疼痛，咽痛，伴间断发热，体温最高37.9℃，自服感冒药后症状稍有缓减。于就诊前2天上述症状加重，颈部肿痛明显，往来寒热，伴全身乏力，头痛、口苦，纳差，心烦，大便未下。现体温37.5℃，甲状腺Ⅱ°肿大，质硬，压痛（+）。
辅助检查
- 血常规：WBC 6.91×10^9/L，ESR 56mm/h。
- 甲状腺彩超：双叶多发小结节，左叶最大5mm×5mm×3mm，右叶最大4mm×3mm×2mm；甲状腺多发大片状低回声区，周边血流丰富，考虑甲状腺炎。
- 甲状腺激素水平和甲状腺摄131I率：呈“分离现象”。
诊断
- 西医诊断：亚急性甲状腺炎合并结节性甲状腺肿。
- 中医诊断：瘿病（亚急性甲状腺炎合并结节性甲状腺肿）。
辨证
- 初诊：太阳少阳合并证，治以清热消痈。
- 二诊：少阳证，治以疏泄少阳、祛痰散结。
- 三诊：气滞痰瘀证，治以疏肝健脾、化痰散瘀。