医案整理

患者信息

• 姓名：邹x x
• 性别：女
• 年龄：18岁
• 职业：农民
• 住院号：4618

主诉

头部跌伤，神昏谵语，恶心呕吐16小时

病史

• 受伤时间：1987年12月6日
• 受伤情况：从行驶之汽车上跳下跌伤头部
• 受伤后症状：昏迷约20分钟，醒后呕吐

诊疗经过

入院检查

• 神志状态：神志模糊
• 饮食情况：纳呆，进食则呕
• 体征：颜面部破伤瘀肿
• 影像学检查：X线摄头颅正、侧、轴位片提示左侧颅骨有一线形骨折线
• 其他检查：眼底检查无异常，未作脑电图检查

初诊

• 诊断：脑震荡

治疗方案