罗诗荣医案
患者信息
- 姓名：宗××
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1988年12月20日
主诉
右侧肢体活动障碍伴语言不清50天。
病史
- 发病时间：1988年11月1日
- 发病情况：参加工作会议时突然失语，面部肌肉抽动并随之瘫坐在椅子上，当时无意识障碍，无四肢抽搐，无恶心呕吐，无大小便失禁。
- 治疗经过：当地医院诊断为“高血压病、脑出血”，进行降颅压、降血压及抗炎治疗，遗有右侧肢体不完全瘫痪伴语言不清，排尿困难，须依赖导尿或注射利尿药方能解出。
- 就诊情况：经介绍来我院针灸治疗。
体征
- 神志：清楚
- 面色：少华
- 形体：较丰
- 语言：謇涩
- 右上肢肌力：I级
- 右下肢肌力：Ⅱ~Ⅲ级
- 肌张力：下降
- 左侧肢体：活动正常
- 舌象：澹红苔白腻
- 脉象：弦
- 二便：有便意，但排出不畅
- 血压：17.3/12kPa (130/90mmHg)
- 颅脑CT：左基底节（豆状核）出血，血肿大小7cm×2.3cm
- 心电图：ST-T呈劳损型改变，电轴左偏
- 血脂：总胆固醇5.46mmol/L, 三酰甘油1.36mmol/L
诊断
- 西医诊断：中风（脑出血恢复期，高血压病Ⅲ期）
- 中医诊断：阴虚阳亢型