何建华医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 病历号：0025978
初诊（2011年1月17日）
1. 主诉
反复腹痛，腹泻1年。
2. 病史
1年前因饮食生冷后出现腹痛、腹泻，曾在当地医院予中药汤剂治疗，疗效可，但具体不详。粪便常规示：稀水样便。县医院诊断为“急性肠炎”。曾给予输液治疗，配合口服“左氧氟沙星，黄连素”治疗，症状明显好转。3月后再次因饮食生冷，出现腹痛、腹泻，电子结肠镜示：黏膜血管纹理模煳紊乱，充血、水肿，自述在当地医院予中药汤剂治疗，疗效可，但具体不详，后症状时轻时重。
3. 临床表现
- 肠鸣腹泻
- 大便溏薄，粪有黏液
- 不思饮食
- 食后脘腹不舒
- 面色萎黄
- 肢倦乏力
- 舌质澹，苔白
- 脉濡滑
4. 西医诊断
- 溃疡性结肠炎
5. 中医诊断
- 泄泻
- 证属脾胃虚弱
6. 治疗方案
- 治宜：补气健脾，燥湿止泻