中医医案整理

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 初诊日期：1998年10月7日

主诉

右侧肢体活动不利1个月余。患者1个月前夜间出现3次一过性右侧肢体活动不利，晨起发现右侧肢体麻木无力、活动不利。2天后在外院检查诊断为脑梗死。

现症

• 头晕
• 两颞侧胀痛
• 胸闷
• 右侧肢体活动不利
• 纳差
• 眠可
• 大便干
• 舌质暗红，苔白腻
• 舌底脉络青紫
• 脉弦滑
• 平素喜烟酒、肥甘
• 查体：右侧鼻唇沟变浅，口角低垂，右侧上、下肢肌力4级

中医诊断

• 诊断：中风

辨证

• 辨证：痰瘀互结，痹阻脉络

治疗方案