郭子光医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 职业：干部
初诊
- 时间：1993年6月30日
- 病史：
- 1993年2月上旬出差深圳，突然出现咳嗽、咳痰、胸闷，伴痰中带血。
- 当地医院X线片检查疑为“肺癌”，但患者体力、精神均佳，同事对其保密。
- 服用西药咯血止，症状未缓解，仍咳嗽吐痰，胸闷。
- 3月12日某省立医院放射科会诊报告：双肺非特异性炎变可能性大（病因过敏性）。
- 血液检查：抗核抗体(ANA)阴性，白细胞12.5×10°/L，多核粒细胞80%，淋巴细胞16%，嗜酸性粒细胞4%。
- 4月进住某医科大学第一附属医院，4月19日CT检查报告：双肺的改变除不开肺泡癌，建议肺穿刺活检。
- 4月23日纤维支气管镜检查报告：CT示双肺多个结节影，纤支镜检未见异常，结合临床考虑，右肺周围型癌症可能性大。
- 4月24日病理科病理诊断报告：纤支镜活检查(右下肺)见少量肺细胞癌组织。
- 主管医师建议立即放疗，但患者自动出院延某中医诊治。
现症
- 症状：胸闷，气紧，偶有咳嗽咯痰，乏力，眠食尚可，二便调。
- 体征：素体肥实，精神欠佳，面色晦滞，舌边尖红，舌苔满布，薄白滑润，脉沉细滑数。
- 情绪：情绪安稳，无烟酒嗜好。
分析
- 诊断：痰湿壅滞，气道不利，且有化热倾向，是为实多虚少之证。