肺积（肺癌）医案
基本信息
- 患者姓名：颜某某
- 性别：男
- 年龄：77岁
- 职业：离休干部
- 居住地：上海市高层公寓
- 就诊时间：2001年1月10日
主诉与现病史
- 主诉：乏力，气急，咳黄痰8天。
- 现病史：体检时胸片发现：左肺上阴影；胸部CT检查示：左肺上阴影，肺癌可能。2001年1月2日因左肺癌行“左肺上叶切除术”，术后病理示：鳞癌（Ⅲa期）。术后出现发热3天，经用抗生素治疗后热退。目前自觉乏力，气急，咳黄痰，纳少，大便欠畅。患者因年事已高，又罹患多种疾病，拒绝接受放疗、化疗。
既往史
- 高血压病：四十余年
- 2型糖尿病
- 前列腺增生
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 上个世纪70年代发生过稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级
- 1986年起心律失常（早搏、房颤）
- 1996年起发现高脂血症
个人史
- 吸烟史：40余年，1.5包/天
- 饮酒史：50余年，4两白酒/天
体检
- 神清，面色如常，精神尚可，形体肥胖
- 血压：130/80mmHg
- 心率：90次/分，律齐
- 呼吸：20次/分
- 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及
- 两肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音
- 腹软，肝脾肋下未及
- 舌胖，边有齿印，质红，苔黄腻，脉小弦
辅助检查
- 胸部CT检查：左肺上阴影，肺癌可能
- 术后病理：鳞癌（AJCC分期为T2N2M0, Ⅲa期）
- 血常规：白细胞6.7×10°/L, 红细胞2.83×102/L, 血红蛋白62g/L, 血小板80×10°/L
中医诊断
- 中医诊断：肺积（元气亏虚，痰瘀毒结）
西医诊断
- 西医诊断：肺癌
辨证论治
初诊（2001年1月10日）
- 辨证：年逾古稀，五脏俱虚，气血亏损，痰瘀互结，酿成肿毒，阻于肺脏乃成肺积。手术之后，积块已去大半，但气血更伤，故见乏力，舌胖，边有齿印；肺为娇脏，主气司呼吸，今痰瘀毒结于肺，导致肺失宣肃，而见气急，咳黄痰，质红，苔黄腻，脉小弦。