儿童原发性肾病综合征医案

基本信息

• 患者性别: 男
• 年龄: 10岁
• 主要症状: 反复肢体浮肿3年
• 诊断: 儿童原发性肾病综合征
• 治疗过程: 未行肾活检，多次使用大剂量激素，家属不同意使用细胞毒性药物

初诊信息

1. 初诊时间: 2008年3月

2. 主症

• 颜面及下肢浮肿，下午尤甚
• 头重如裹
• 胸闷
• 口中粘腻
• 口渴不欲饮
• 食少纳呆
• 尿黄少
• 大便粘腻不爽

3. 体征

• 舌红苔黄厚腻
• 脉濡滑

4. 诊断

• 证属湿热证候，湿甚于热

5. 治疗

• 方选: 六味地黄丸合三仁汤加减
• 药物
  • 山茱萸 6g
  • 淮山药 10g
  • 生地 10g
  • 牡丹皮 6g
  • 泽泻 8g
  • 白蔻仁 10g
  • 薏苡仁 15g
  • 厚朴 6g
  • 竹叶 6g
  • 滑石 15g
  • 玉米须（易通草）15g

6. 复诊情况

• 服药七剂后
  • 颜面及下肢浮肿较前消退
  • 头目困重
  • 口淡
  • 饮食仍少
  • 尿黄量同常
  • 大便成形
  • 舌红苔黄腻
  • 脉濡滑

7. 诊断调整

• 证属湿热证候，兼有湿困脾胃之征

8. 治疗调整

• 方选: 六味地黄丸合三仁汤加减
• 药物
  • 山茱萸 6g
  • 淮山药 12g
  • 生地 10g
  • 牡丹皮 6g
  • 泽泻 8g
  • 白蔻仁 10g
  • 薏苡仁 20g
  • 厚朴 10g
  • 制半夏 6g
  • 炒扁豆 15g
  • 玉米须 15g
  • 苍术 8g

后续治疗

1. 第二次复诊

• 服药七剂后
  • 颜面及下肢浮肿已消退
  • 头目清利
  • 饮食如常
  • 口渴常冷饮
  • 尿黄，量同常
  • 大便成形稍硬
  • 舌尖红苔微黄
  • 脉细数

2. 诊断调整

• 内热之象，应防内热甚而伤真阴

3. 治疗调整

• 选用成药: 知柏地黄丸（浓缩丸）
• 用法: 每天3次，每次5粒

后续观察

• 每半月复诊一次
  • 查尿蛋白(-～±)
  • 未再出现浮肿
  • 生活起居同常
  • 舌象脉象平和

长期治疗

• 中药调养3个月后
  • 强的松剂量已减至隔日5mg
  • 继续同服六味地黄丸（浓缩丸）
  • 每天3次，每次5粒

现况

• 现患儿已正常上学
• 多次复查尿蛋白(-)
• 至今未复发

按语

• 患儿反复肢体浮肿，经辨证施治，逐步调整方药，最终达到病情缓解，尿蛋白转阴，未再复发。