医案整理

基本信息

• 患者姓名：程××
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1985年8月7日
• 妊娠状态：六个月

主诉与病史

• 患者近一个月感心中烦闷，兼有懊恼不寐，多梦善惊。
• 他医诊断为心脾两虚，投归脾汤；或心胆气虚，用安神定志丸。又服西药安定、谷维素等，均未效。
• 伴有脘腹胀而不适，食不知味。

诊治经过

1. 初诊情况

• 舌象：舌淡红、苔腻微黄
• 脉象：脉滑数
• 诊断：子烦
• 病因：湿热内阻，气机失畅

治疗方案