医案整理
基本信息
- 患者：某女
- 年龄：60岁
- 职业：退休教师
- 就诊日期：2001年2月13日
主诉
- 双手遇冷变白变紫12年
- 口眼干燥5年
- 面部红斑、双下肢紫癜半年
病史
- 1990年8月：双手遇冷变白变紫，继而双手、四肢关节肿胀
- 1996年：口干，眼干，无唾液和眼泪
- 1998年以来：双腮腺反复发生肿痛
- 2000年7月：面部红斑，双小腿紫癜，住某医院，用大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗3天，症状减轻，后改服泼尼松每天40mg，并逐渐减至每天25mg
诊断
- 混合性结缔组织病
- 干燥综合征可能性大
现病史
- 颜面散在紫红斑
- 口干无唾液，进干食需水送
- 眼干少泪
- 双手肿胀发凉，遇冷变白变紫
- 双下肢肿胀发硬，疼痛无力，按之凹陷，右足踝、小腿大片紫红斑
体征
- 舌胖大淡暗，边有瘀斑
- 舌苔薄白
- 脉沉细无力
辨证
- 证型：气虚血瘀，津不上承，瘀血发斑