中医医案
患者信息
- 姓名: 王xx
- 性别: 女
- 年龄: 12岁
- 职业: 学生
- 初诊日期: 1981年1月14日
诊断过程
- 初诊时间: 1980年12月初
- 主要症状: 四肢远端相继出现小红色斑点，时隐时显，一周左右出现腹痛、恶心欲吐，大便略稀，有时便带褐色
- 医院诊断: 过敏性紫癜
- 住院时间: 1980年12月16日至1981年1月11日
- 住院治疗: 口服路丁、朴尔敏，静脉输氢考和红霉素
- 出院情况: 皮肤紫癜逐日增多，并发痒，腹痛加剧，呕吐不能进食
体征
- 精神状态: 欠佳
- 面容: 急性病容
- 皮肤: 双下肢及臀部皮肤有密集的新旧出血点，按之不退色，触之碍手，有的融合成片；双上肢远端亦见散在的新旧出血点
- 腹部: 软，压痛
- 脉象: 滑略弦
- 舌苔: 黄白杂苔
初次治疗
- 诊断: 偏于混合型紫瘫
- 基本方: 加白芷、白芍、灵仙、连翘、甘草
- 治疗周期: 连服九剂
第二次复诊
- 时间: 1981年1月22日
- 病情变化: 腹痛已止，旧的紫斑已消失，除小腿皮肤仍见散在的针尖大的少量新的出血点外，精神饮食等均佳，玩耍活泼
- 新出现症状: 大年初一饮食不节出现腹痛、腹胀，呕吐不能进食，一天多未大便
- 脉象: 弦滑
- 舌苔: 厚腻
- **腹部拒按
- 诊断: 伤食吐