贾某 中医医案
基本信息
- 患者姓名: 贾某
- 性别: 男
- 年龄: 53岁
- 初诊日期: 2018年6月18日
主诉
左侧肢体活动不利近1个月。
病史
- 西医诊断:
- 脑梗死
- 2型糖尿病
- 高血压病Ⅲ级(极高危)
- 焦虑症(中度)
- 中医诊断:
- 中风
- 消渴
- 中风后郁证(痰瘀阻络，肝郁气滞证)
现病史
- 刻诊:
- 神志清，精神可，言语尚流利
- 左侧肢体活动不利，饮水时有咳呛
- 记忆力减退，焦虑，抑郁
- 纳呆，寐差
- 无头痛、头晕、呕恶
- 时有胸闷憋气
- 无心慌、心前区疼痛
- 时有咳嗽无咳痰
- 无腹胀、腹痛、反酸
- 二便可
- 舌象:
- 舌质暗红
- 苔白腻
- 脉象:
- 脉弦滑
- 神经系统检查:
- 左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ-级，右侧肢体肌力Ⅴ级
- 左上肢肌张力增高
- 左侧巴氏征(+)
- 辅助检查:
- 头部CT示: 右侧基底节区及侧脑室后角旁梗死灶及软化灶，脑干密度欠均匀，脑白质稀疏，脑萎缩
- 心理评估:
- SAS(焦虑自评量表)评分为65分
既往史
- 糖尿病病史: 20年
- 高血压病史: 2年