医案整理
基本信息
- 患者姓名: 毕某某
- 性别: 男
- 年龄: 20岁
- 初诊日期: 2014年10月15日
主诉
患者颜面双颊部密集丘疹、结节5年余，加重1年。
初诊信息
1. 临床表现
- 舌象: 舌红、苔净
- 脉象: 脉弦细
2. 西医诊断: 囊肿型痤疮
3. 中医辨证: 痰瘀互结证
4. 治疗原则: 活血清热、化痰散结
5. 方药
- 药物组成:
- 川芎 10g
- 赤芍 10g
- 金银花 10g
- 马齿苋 10g
- 连翘 10g
- 三棵针 10g
- 垂盆草 10g
- 胆南星 6g
- 陈皮 10g
- 法半夏 10g
- 茯苓 10g
- 甘草 10g
- 归尾 20g
- 小茴香 10g
- 白芥子 6g
- 海浮石 10g
- 山慈姑 6g
- 夏枯草 10g
- 益母草 15g
- 王不留行 10g
- 丹参 15g
- 煎药方法: 7剂
二诊信息
1. 临床表现
- 舌象: 舌质红、苔净
- 脉象: 脉细数
2. 治疗原则: 活血清热、化痰散结
3. 方药
- 药物组成:
- 川芎 10g
- 桃仁 10g
- 金银花 10g
- 野菊花 15g
- 地丁 15g
- 公英 15g
- 泽兰 10g
- 胆南星 6g
- 陈皮 10g
- 法半夏 10g
- 茯苓 10g
- 甘草 10g
- 归尾 20g
- 蛤壳 10g
- 白芥子 6g
- 海浮石 10g
- 山慈姑 6g
- 夏枯草 15g
- 益母草 10g
- 王不留行 10g
- 红花 10g
- 鸡血藤 10g
- 煎药方法: 14剂水煎服
临床随诊
- 病情: 基本痊愈，仅留部分色素沉着
分析
1. 患者情况
- 年龄: 青年男性
- 病史: 5年余，经久不愈
2. 病机分析
- 病机: 热瘀互结，阻滞经络，影响津液输布、煎熬成痰，痰瘀热互结产生囊肿结节