陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 初诊日期：2015年4月7日
病史
患者7个月前行“心肌桥手术”。现症见：
- 恶寒，无汗
- 口不干苦，饮水不多
- 嗳气频作
- 自觉疲劳乏力
- 短气，善太息
- 时有气上冲咽喉，发作欲死，复还止
- 时有呼吸困难
- 胸部时有隐痛
- 时有心悸头晕
- 纳可，食后脘痞
- 大便1日3次，稀溏，时有肠鸣
- 小便可
- 寐差多梦易醒
- 手足冷
- 下睑淡，红白相间
- 下肢不肿
舌脉
- 舌象：黯淡
- 苔象：薄腻
- 脉象：细沉
诊断与辨证
诊断
- 虚寒水饮兼有少阴表证
辨证
- 心悸、头晕是水饮向上冲逆的表现
- 食后脘痞，大便稀溏、时有肠鸣，是太阴里虚寒的表现
- 病机：脾胃阳虚，阳不化气，水饮内生
- 寐差多梦易醒，是津亏不养心神所致
- 舌黯淡、苔薄腻，脉细沉，为阳虚且有水饮的脉象
按语
本证辨为虚寒水饮兼有少阴表证；心悸、头晕是水饮向上冲逆的表现；食后脘痞，大便稀溏、时有肠鸣，是太阴里虚寒的表现。病机为脾胃阳虚，脾胃虚寒则，阳不化气，水饮内生。寐差多梦易醒，是津亏不养心神所致。舌黯淡、苔薄腻，脉细沉，为阳虚且有水饮的脉象。选用大玄武汤切中脾肾阳虚、水饮冲逆、津血亏虚的病机。二诊时已为单纯的脾肾虚寒的里证，故选用附子理中汤告愈。