刘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1990年10月18日
主诉
气短、心悸4月，加重1月。
病史
1. 现病史
4月前，患者曾患感冒，半月后感冒虽愈，但觉气短，胸闷，时有心悸，活动后加重。在当地医院诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗二十多天，好转出院。患者平素体虚，一月前因家事劳累，又不慎汗出当风，寒热阵作。在当地及时治疗寒热消失，唯感胸部闷胀，稍事活动，气短尤甚，心中空虚，悸动而不能自控。在当地服用中药十余剂，诸症有增无减。
2. 体格检查
- 精神状态：神清，精神差
- 咽部：不红
- 扁桃体：双侧扁桃体不大
- 颈部：无异常
- 双肺：无异常
- 心界：不大
- 心音：第一心音低钝，节律不整
- 心率：68次/分
- 早搏：4次/分
- 病理杂音：无
- 腹部：无异常
- 舌象：质淡红，苔薄白
- 脉象：虚弱，关前无甚
3. 辅助检查
- 胸透：无异常
- 血常规：WBC 6000个/mm³，N 70%，L 30%
- RBC：320万/mm³
- Hb：12g%
- ESR：10mm/h
- 抗“O”：阴性
- RF：阴性
- C反应蛋白：阳性
- 心电图：窦性心率，偶发室早
- 心功能：左心室收缩功能降低
西医诊断
心肌炎、心功能Ⅱ级
中医诊断
1. 中医证属
心肺气虚
2. 按语
观前医中药多用宽胸理气活血之品，致胸中大气下陷，不能职司行呼吸贯心脉之机能，使病情加重，犯虚虚之戒。