干眼症中医医案

基本信息

  • 患者姓名:高某某
  • 性别:女
  • 年龄:37岁
  • 就诊日期:2017年03月02日
  • 初诊医院:某省人民医院眼科
  • 西医诊断:干眼症

病史

  • 主诉:双眼干涩半年,伴耳鸣3月余
  • 眼科检查:BUT2s,泪河高度:OD0.12mm,OS0.10mm,睑板腺缺失1/3-2/3,角膜荧光染色:双眼4点位到7点位角膜散在点状着染
  • 西医治疗:人工泪液治疗,效果不佳,建议口服中药,全身治疗

中医诊断

  • 中医诊断:(1)干眼症(2)月经先期病
  • 证型:湿热内蕴证

症状

  • 神志:清楚
  • 精神:尚可
  • 纳食:少
  • 口干:有
  • 口苦:有
  • 手足心热:有
  • 急躁:有
  • 易怒:有
  • 寐差:有
  • 二便:尚可

舌脉象

  • 舌体:胖大,边有齿痕
  • 舌苔:白腻
  • 脉象:细滑数,右寸脉弦

治疗方案

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