蔡某医案
基本信息
- 年龄：28岁
- 性别：未提及
- 职业：工人
主诉
左下腹坠胀痛，伴腰骶酸痛2月。
既往史
- 在妇幼医院就诊，诊断为盆腔炎，给予抗生素治疗，症状有所缓解。
- 近5天因工作劳累感疼痛症状加重并反复发作。
现病史
- 就诊时症见：左下腹坠胀痛，伴腰骶酸痛。
- 白带量多色黄质稠。
体格检查
- 妇检：
- 外阴：已婚型
- 阴道：通畅，有大量分泌物
- 宫颈：柱状，光滑
- 宫体：前位，大小正常，活动可，轻压痛
- 双附件：左附件压痛，条索状增粗
- B超：
- ①盆腔积液声像
- ②左附件混合性占位病变(考虑炎性包块)
- 白带检查：清洁度III，LE(+++)
中医诊断
- 中医诊断：盆腔炎、带下
- 辨证属：湿热瘀结，气滞血瘀