郭xx医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 30岁
- 职业: 护士
- 住院号: 20530
- 入院时间: 1980年9月22日
主诉
四肢肢端间歇性苍白、麻木14个月，伴关节疼痛6个月。
病史
1. 病程
- 发病时间: 14个月前
- 发病诱因: 用冷水洗衣后
- 初期症状: 双手指端先发白后变紫，伴有麻木感，片刻后变为潮红
- 加重因素: 情绪激动和受寒刺激
- 关节疼痛: 入院前7个月开始出现，呈进行性加重
- 既往史: 无异常可记
- 家族史: 无类似病史
2. 既往治疗
- 治疗医院: 临潼x x职工医院
- 治疗药物: 青霉素、链霉素、消炎痛、阿司匹林
- 治疗效果: 效果不佳
3. 实验室检查
- 红细胞沉降率: 38mm/h，57mm/h，66mm/h
- 肝功能: G.P.T分别为200u及500u以上
- 超声波检查: 肝大、肋下刚及，剑下3cm，波型为较密微波；脾大肋下3cm
- 实验室检查: 红细胞沉降率43mm/h；肝功：麝香草酸浊度8μ，硫酸锌浊度18μ，芦戈氏碘试经＋＋＋，转胺酶(G.P.T)156μ；血常规检查：Hb、10%、RBC:343万、WBC:4310、N72%、L27%、M1%；抗“O”200＂；类风湿因子(一)；两次找LE细胞未见；骨髓象示轻度增生
4. 入院诊断
- 系统性红斑狼疮症
- 雷诺氏现象原因待查
- 肺结核(纤维硬结期)
- 后拟改诊断为雷诺氏症
入院时症状
- 四肢未端疼痛发凉、麻木
- 天变时加重
- 四肢未端苍白，扪之冰冷
- 面色略白少华
- 舌淡苔白边有瘀点
- 脉象细弱
中医辨证
- 辨证属血虚寒厥证
- 病机: 寒凝经脉，阳气郁结，气血不通