李某某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某某
- 性别: 男
- 年龄: 46 岁
- 初诊日期: 2015 年 7 月 14 日
主诉及病史
- 主诉: 发热，双膝、左侧踝关节及左足第一跖趾关节肿痛
- 病史: 确诊痛风 8 年，期间关节肿痛一直不断，间断口服别嘌呤醇、苯溴马隆、秋水仙碱、双氯芬酸钠、安康信等药物，病情时轻时重
诱因
- 诱因: 2 天前露天进食烧烤并大量饮酒
症状
- 发热: 体温 38.5℃
- 关节症状: 双膝及左踝关节肿痛
- 其他症状: 小便短赤，大便黏腻
检查结果
- 尿酸: 550 μmol / L
- C 反应蛋白: 8.0 mg / dL
- 红细胞沉降率: 40 mm / h
- 白细胞: 10.50 × 109 / L
- 中性粒细胞比例: 0.65
- X 线片: 左足第一跖趾关节多发虫蚀样，穿凿样改变，考虑痛风性关节炎
体征
- 痛风石: 左脚踝及双足趾多见，无破溃
- 舌象: 舌红苔黄腻
- 脉象: 脉滑数
诊断
- 西医诊断: 痛风性关节炎
- 中医辨证: 慢性痛风急性发作，湿热蕴结，热斥三焦