中医医案

基本信息

  • 患者性别:男
  • 患者年龄:52岁
  • 初诊日期:2015年2月11日

主诉

左侧肢体不遂伴吞咽困难2个月余。

病史

  • 发病时间:2014年12月9日下午2时许
  • 发病诱因:情绪波动
  • 主要症状:持续性左侧肢体不遂伴眩晕,随即昏迷
  • 辅助检查:颅脑CT示:小脑蚓部出血(出血量约20mL)
  • 治疗情况:急行后颅窝开颅血肿清除术、侧脑室引流术,并予脱水、降颅压、控制血压、改善脑代谢等治疗
  • 术后情况:术后病情平稳,次日患者神志转清,出现声音嘶哑、吞咽困难、左侧肢体共济失调等症状
  • 康复治疗:康复治疗1个月余,上述症状未见明显好转
  • 就诊目的:为进一步康复治疗特收入针灸特需病房

现症

  • 神志:神清,精神可
  • 症状:眩晕,语言謇涩,声音嘶哑,吞咽困难,饮水咳呛,持续左侧肢体不遂,站立不稳,行走困难
  • 饮食:胃管通畅,纳食自胃管注入
  • 睡眠:寐安
  • 二便:二便自控
  • 舌象:舌红,苔黄
  • 脉象:脉弦
  • NHISS量表评分:6分

神经系统查体

  • 左上肢肌力:4级
  • 左下肢肌力:4级
  • 左侧巴宾斯基征:(+)
  • 语言:吟诗样语言,发音嘶哑
  • 吞咽困难:饮水咳呛
  • 步态:蹒跚步态
  • 指鼻试验跟膝胫试验轮替试验:(+)
  • 闭目难立征:(+)

影像学检查

  • 颅脑MRI:(1)小脑蚓部脑出血;(2)后颅窝开颅术后改变

按语

  • 诊断:中风后遗症
  • 辨证:肝风内动,痰瘀阻络
  • 治疗原则:平肝熄风,化痰通络

备注:患者术后遗留左侧肢体不遂、吞咽困难等症状,需进一步康复治疗。

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