中医医案
基本信息
- 患者性别:男
- 患者年龄:52岁
- 初诊日期:2015年2月11日
主诉
左侧肢体不遂伴吞咽困难2个月余。
病史
- 发病时间:2014年12月9日下午2时许
- 发病诱因:情绪波动
- 主要症状:持续性左侧肢体不遂伴眩晕,随即昏迷
- 辅助检查:颅脑CT示:小脑蚓部出血(出血量约20mL)
- 治疗情况:急行后颅窝开颅血肿清除术、侧脑室引流术,并予脱水、降颅压、控制血压、改善脑代谢等治疗
- 术后情况:术后病情平稳,次日患者神志转清,出现声音嘶哑、吞咽困难、左侧肢体共济失调等症状
- 康复治疗:康复治疗1个月余,上述症状未见明显好转
- 就诊目的:为进一步康复治疗特收入针灸特需病房
现症
- 神志:神清,精神可
- 症状:眩晕,语言謇涩,声音嘶哑,吞咽困难,饮水咳呛,持续左侧肢体不遂,站立不稳,行走困难
- 饮食:胃管通畅,纳食自胃管注入
- 睡眠:寐安
- 二便:二便自控
- 舌象:舌红,苔黄
- 脉象:脉弦
- NHISS量表评分:6分
神经系统查体
- 左上肢肌力:4级
- 左下肢肌力:4级
- 左侧巴宾斯基征:(+)
- 语言:吟诗样语言,发音嘶哑
- 吞咽困难:饮水咳呛
- 步态:蹒跚步态
- 指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验:(+)
- 闭目难立征:(+)
影像学检查
- 颅脑MRI:(1)小脑蚓部脑出血;(2)后颅窝开颅术后改变
按语
- 诊断:中风后遗症
- 辨证:肝风内动,痰瘀阻络
- 治疗原则:平肝熄风,化痰通络
备注:患者术后遗留左侧肢体不遂、吞咽困难等症状,需进一步康复治疗。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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