中医医案

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：52岁
• 初诊日期：2015年2月11日

主诉

左侧肢体不遂伴吞咽困难2个月余。

病史

• 发病时间：2014年12月9日下午2时许
• 发病诱因：情绪波动
• 主要症状：持续性左侧肢体不遂伴眩晕，随即昏迷
• 辅助检查：颅脑CT示：小脑蚓部出血(出血量约20mL)
• 治疗情况：急行后颅窝开颅血肿清除术、侧脑室引流术，并予脱水、降颅压、控制血压、改善脑代谢等治疗
• 术后情况：术后病情平稳，次日患者神志转清，出现声音嘶哑、吞咽困难、左侧肢体共济失调等症状
• 康复治疗：康复治疗1个月余，上述症状未见明显好转
• 就诊目的：为进一步康复治疗特收入针灸特需病房

现症

• 神志：神清，精神可
• 症状：眩晕，语言謇涩，声音嘶哑，吞咽困难，饮水咳呛，持续左侧肢体不遂，站立不稳，行走困难
• 饮食：胃管通畅，纳食自胃管注入
• 睡眠：寐安
• 二便：二便自控
• 舌象：舌红，苔黄
• 脉象：脉弦
• NHISS量表评分：6分

神经系统查体

• 左上肢肌力：4级
• 左下肢肌力：4级
• 左侧巴宾斯基征：(+)
• 语言：吟诗样语言，发音嘶哑
• 吞咽困难：饮水咳呛
• 步态：蹒跚步态
• 指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验：(+)
• 闭目难立征：(+)

影像学检查

• 颅脑MRI：(1)小脑蚓部脑出血；(2)后颅窝开颅术后改变

按语

• 诊断：中风后遗症
• 辨证：肝风内动，痰瘀阻络
• 治疗原则：平肝熄风，化痰通络

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备注：患者术后遗留左侧肢体不遂、吞咽困难等症状，需进一步康复治疗。