王姓患者医案
基本信息
- 患者姓名：王姓
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 首次就诊时间：1981年12月18日
病史
- 起病时间：1981年7月
- 主要症状：语音嘶哑
- 初步诊断：1981年8月24日，某院诊断为"慢性咽炎"、"声带瘜肉"，并予手术摘除。
- 术后情况：术后症状未缓解，多次复发，共进行了四次手术。
- 转诊时间：1981年11月末，转请某院中医治疗。
- 中医治疗情况：服用养阴清肺汤加减治疗近月，症状未见改善。
就诊时症状
- 体态：身高体胖
- 声音：声微音哑，若不细听，则难闻其声
- 面色：晦暗
- 性情：烦躁
- 其他症状：
- 头晕而重
- 腰痛腿痛，遇冷尤甚
- 纳谷一般
- 胃脘胀满
- 咽喉发紧而不爽
- 神疲乏力
- 阴雨加重
- 口干烦渴喜饮，晚间睡前饮水量达五、六斤
- 脉象：虚弦而数，按之软而无力
- 舌象：质淡，苔白滑
诊断
- 中医诊断：脾虚失运，湿邪内停，积饮成疾
- 病机分析：痰湿阻滞，气机失畅，清阳不升，津不上承，故烦渴喜饮；饮多助长痰湿之邪，肺气郁闭，上阻咽喉，血行不利，局部红肿充血，声带不能振动，故声哑。