王姓患者医案
基本信息
- 患者姓名：王姓
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 就诊时间：1981年12月18日
病史
- 起病时间：1981年7月
- 主要症状：语音嘶哑
- 初步诊断：1981年8月24日，某院诊断为“慢性咽炎”、“声带息肉”，并予手术摘除。
- 手术情况：术后症状未缓解，多次手术（1981年9月1日、10月7日、11月4日），术后症状依然。
- 转诊情况：1981年11月末，转请某院中医治疗。
- 中医治疗：服用养阴清肺汤加减治疗近月，症状未见改善。
- 就诊情况：1981年12月18日，来我院诊治。
现病史
- 患者描述：身高体胖，声微音哑，若不细听，则难闻其声，面色晦暗，性情烦躁。
- 伴随症状：
- 头晕而重
- 腰痛腿痛，遇冷尤甚
- 纳谷一般
- 胃脘胀满
- 咽喉发紧而不爽
- 神疲乏力
- 阴雨加重
- 口干烦渴喜饮，晚间睡前饮水量达一暖瓶2.5～3公斤之多
体征
- 脉象：虚弦而数，按之软而无力
- 舌象：质淡，苔白滑
四诊合参
- 诊断：脾虚失运，湿邪内停，积饮成疾。痰湿阻滞，气机失畅，清阳不升，津不上承，故烦渴喜饮；而饮多又助长痰湿之邪，加之过服滋阴清热之品，使肺气郁闭，不得宣发，上阻于咽喉，血行不利，则局部红肿充血，声带不能振动，故声哑。
- 病因：咽喉被湿邪阻滞，气机不畅，使天地之气隔塞不通而成。