医案整理
患者信息
- 姓名：患者甲
- 性别：男
- 年龄：74岁
- 初诊日期：2013年5月29日
主诉
吞咽困难半年余。
现病史
- 发病时间：2013年底
- 症状：吞咽不畅，进行性加重
- 就诊情况：2014年3月就诊于某医院，行胃镜检查示胃癌，书面报告不详。2014年4月15日于某医院行胃癌根治术，术后病理：胃小弯侧低分化腺癌，溃疡型，肿物大小4cm×3cm×2cm，浸润胃壁全层达浆膜外纤维脂肪组织，累及食管下段，脉管可见癌栓，神经组织受侵，淋巴结转移C10/40）。
- 术后治疗：术后始口服替吉奥化疗，服药后出现大便偏稀，来诊。
既往史
- 疾病：胆汁反流
临床表现
- 乏力
- 吞咽不畅
- 饮水哽噎
- 纳少
- 小便可
- 大便不成形
体征
- 舌象：舌淡
- 苔象：苔薄白
- 脉象：脉沉细
中医诊断
- 疾病诊断：胃癌
- 证型：脾胃虚弱