医案整理

基本信息

• 患者姓名：牛某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 职业：农民
• 就诊日期：1989年5月1日

主诉

患者因儿子夭折，大量饮酒后出现腹大胀满，按之如囊裹水，面色萎黄，恶心呕吐，上腹痛逐日加剧，稀便，消瘦，疲劳，小便少，大便溏等症状。

体征

• 腹部胀满，按之如囊裹水
• 面色萎黄
• 恶心呕吐
• 上腹痛
• 稀便
• 消瘦
• 疲劳
• 小便少
• 大便溏
• 舌尖有紫斑
• 脉缓
• 体征：肝脾轻度肿大，蜘蛛痣和肝掌
• 经山医一院检查：纤维食管镜可见食道静脉曲张
• B超示：早期肝硬化腹水

诊断

鼓胀，证属水滞血瘀，脾虚肾亏。

治疗方案