医案整理
基本信息
- 患者姓名：魏某
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 初诊日期：2009年3月24日
主诉
入睡困难伴睡眠不深20余年，加重1年。
现病史
- 症状：入睡困难，睡眠不深，伴有左侧太阳穴附近跳痛，心烦急躁，胸闷，有憋气感，记忆力明显下降，乏力气短，周身酸痛，口干，口腔溃疡，嗳气，委屈，饮食正常，二便正常，月经量偏少，经期错乱。
- 既往治疗：曾服用镇静安神类西药及中药，效果不明显。
体征
- 舌象：舌红，苔薄黄
- 脉象：脉弦滑
中医诊断
- 诊断：郁证
- 证属：心脾气血两虚
西医诊断
- 诊断：抑郁症
病因分析
因思虑过度，劳伤心脾。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，脾气亏虚则倦怠、乏力；心血不足则见惊悸、健忘、不寐；舌质红，苔薄黄，脉弦滑均属心脾气血两虚之象。