医案整理
基本信息
- 患者姓名: 秦某某
- 性别: 女
- 年龄: 34岁
- 初诊日期: 1991年4月10日
主诉与病史
患者4月初自觉全身乏力，纳呆，恶心，尿微黄，疑为肝炎。检查肝功能ALT 165U，黄疸指数28U，两对半1、3、5阳性。诊断为急性乙型肝炎而在当地住院，经西医保肝支持疗法1周，诸症不减，黄疸加剧，尿色如浓茶水，于4月10日请吴师诊治。
初诊
1. 临床表现
- 目黄、身黄鲜明
- 尿黄
- 全身乏力
- 心中懊
- 口苦口干
- 不多饮
- 腹胀胁痛
- 恶心纳呆
- 形体消瘦
- 大便2d一行
2. 舌脉
- 舌红
- 苔黄腻
- 脉弦数
3. 诊断
证属湿热痰浊内蕴
4. 治疗
治拟清热利湿，解毒退黄
- 方用清热利湿解毒汤加减
- 药物组成:
- 茵陈 20g
- 猪苓 20g
- 皂角刺 20g
- 蛇舌草 20g
- 大黄 10g
- 焦栀 10g
- 虎杖 10g
- 蚤休 10g
- 丹参 15g
- 枳壳 15g
- 山楂 15g
- 制南星 15g
二诊
1. 用药调整
- 7剂后，目黄渐退，恶心已除，饮食增多，大便日行2次
- 守上方，大黄减至6g
- 又7剂
三诊
1. 临床表现
- 目黄消退
- 肝功能ALT 60U
- 黄疸指数降至10U
2. 治疗
- 守方10剂
四诊
1. 临床表现
- 胁痛、腹胀消除
- 苔黄腻已转白腻
- 食欲较前减少
2. 治疗
- 虑其热毒渐清，湿毒仍存，药过苦寒，反碍胃气
- 守上方，去蛇舌草、蚤休、制南星
- 皂角刺减至10g
- 加苡仁 20g、白术 10g以健脾护胃
- 10剂
五诊
1. 临床表现
- 肝功能ALT及黄疸指数已恢复正常
- 两对半e抗原转阴
2. 临床表现
- 自觉乏力
- 舌淡红
- 苔薄白
- 脉濡
3. 治疗
- 邪热已折，当顾护正气