医案整理

患者信息

• 姓名: 洪xx
• 性别: 女
• 年龄: 50岁
• 职业: 农场工人
• 住院号: 9785

主诉

• “血吸虫肝病”史二十余年。
• 三个月前始食欲减退，周身乏力。
• 一月来腹部逐渐胀大，小溲量少。

既往史

• 诊断为“血吸虫肝硬化,腹水”。

诊疗经过

• 1989年8月16日收住我院。
• 诊时症见: 精神萎顿，形体消瘦，面色晦暗，腹部膨隆，按之如囊裹水，脐突起，胃脘作胀，食后益甚，纳少乏力，口干而苦，小溲短少，大便质软，舌质黯红，舌苔薄白而干，脉细滑。
• 体检: 腹水征阳性。
• 诊断: 臌胀。
• 辨证: 湿瘀互阻，阴虚内热，肝脾不调，水湿潴留。
• 治法: 清热利湿，化瘀行水。
• 药物: 半枝莲、楮实子各加20g，车前子12g（包），通草5g，青陈皮各6g，当归、丹参、木香、槟榔、黑白丑、各10g，泽泻、益母草各15g。
• 配合支持疗法。

二诊

• 服药五剂后，腹胀不减，小溲仍少，胃脘痞胀更甚，纳少乏力。
• 详审病情，知本病虚实夹杂，以脾虚为本，瘀血水湿为标。
• 拟健脾调肝，化瘀利水法。
• 药物: 党参、丹参各15g，炒白术，带皮苓、汉防己、车前子、泽兰、泽泻、黑白丑、当归各10g，川朴、广皮、木香、水蛭各6g，褚实子20g，焦植曲各12g。
• 四剂。

三诊

• 尿量稍增加，腹皮见松。
• 药见效机，守方不更。
• 服六帖后，小便量明显增加，腹胀大减。
• 邪已十去六七，宜加强健脾之力。
• 药物: 黄芪、太子参、炒白术、带皮苓、防己、泽泻、泽兰、褚实子、黑白丑。
• 服四剂后，腹水全消，小溲量接近正常，查腹水征（一）。
• 1989年月12日出院。

按语

• 本病虚实夹杂，以脾虚为本，瘀血水湿为标，治当标本兼顾。