胁痛医案
患者信息
- 姓名：马某
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2011年9月6日
主诉
右胁部胀痛
现病史
- 20年前于某三级医院查体时发现乙肝“大三阳”，肝功异常，未予治疗。
- 1991年因乏力、肝功异常于传染病医院住院治疗40余天，具体不详。
- 2007年开始予中药间断口服治疗4年，并出现HBeAg血清学转换、HBV-DNA＜1000，具体时间不详。
- 为求系统治疗来诊。
既往史
- 有哮喘病史5年余，无烟酒嗜好。
体征
- 右胁胀痛
- 胃脘胀满，纳后加重
- 眠差，入睡困难
- 二便调
舌脉象
- 舌质红
- 舌体胖大有齿痕及瘀点
- 苔白腻
- 脉弦滑
辅助检查
- 肝功: ALT 25U/L，AST 30U/L，TP 80.6g/L，ALB 48.6g/L，TB 9.8mmol/L
- 血糖: 5.76mol/L
- 乙肝五项示“小三阳”
- HBV-DNA＜1000
- 腹部B超: 慢性肝病声像图
中医诊断
- 胁痛(肝郁脾虚)