医案整理
基本信息
- 患者姓名：李×
- 性别：男性
- 年龄：58岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1976年3月29日
主诉与现况
- 主诉：胁痛、腹胀、黄疸十天。
- 现况：
- 一年来经常疲乏无力，精神困倦，食少纳差。
- 近十余天，身困疲乏，尤为显著，右胁下疼痛，腹胀不食、恶心呕吐，口淡不渴，大便稀溏而不爽，小便黄而短赤。
体征与检查
- 体征：
- 面色暗黄，皮肤及白睛发黄其色不鲜如烟熏色。
- 腹部触诊胀气，右胁下压痛而拒按，肝肋下1cm，剑下3.5cm,质中等硬，脾肋下未扪及。
- 检查：
- 超声波：密集微波、偶见小波，肝厚10cm肝上界第6肋间隙，下界肋下1cm,剑突下3.5cm。
- 肝功化验：
- 黄疸指数28单位
- 高田氏(+)，硫酸锌浊度试验12单位
- 麝香草酚浊度试验11单位
- 谷丙转氨酶288单位
- 总蛋白6.4克%
- 白蛋白4.2克%
- 球蛋白2.2克%
舌象与脉象
- 舌象：舌质淡，苔白厚而腻。
- 脉象：沉迟
辨证与诊断
- 辨证：脾气虚弱，运化失职，寒湿之邪困脾，脾阳不振，气机郁阻。
- 诊断：慢性活动性黄疸型肝炎（阴黄）