刘某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:50岁
  • 职业:医生
  • 就诊日期:1989年2月23日

主诉

右胁痛,纳差,乏力1年余。

病史

  • 初次就诊时间:1987年12月
  • 症状:右胁痛,纳差,乏力
  • 检查结果
    • 血肝功能:谷丙转氨酶180U,麝香草酚浊度试验10U,锌浊度试验14U
    • 乙肝免疫指标(二对半):乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎E抗原、乙型肝炎核心抗体均为阳性
  • 治疗情况:肌苷、云芝肝泰、黄芪针等治疗9个月,每2个月复查1次血肝功能及二对半,谷丙转氨酶曾一度下降,旋又回升,乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎E抗原、乙型肝炎核心抗体始终阳性

刻诊

  • 症状
    • 纳差
    • 神疲乏力
    • 时有右胁隐痛或不适
    • 口干
    • 腹胀
    • 矢气多
    • 大便日行2次,便溏
    • 尿黄
  • 体征
    • 神清
    • 面色灰滞黯黑
    • 面部及颈部各有一枚蜘蛛痣
    • 肝肋下2cm,剑突下3cm,质I°~Ⅱ°,压痛(+)
  • 舌象:舌质红隐紫,苔黄腻
  • 脉象:脉细弦滑
  • 实验室检查
    • 本月15日复查肝功能及二对半:谷丙转氨酶160U,麝浊11U,硫酸锌浊13U
    • 血蛋白电泳:29g/L
    • 乙型肝炎表现抗原(血凝法)(+),乙型肝炎E抗原(+),乙型肝炎核心抗体(+)

诊断

  • 西医诊断:慢性活动型乙型肝炎
  • 中医诊断:属湿热瘀郁,肝肾亏虚者

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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