刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 职业：医生
- 就诊日期：1989年2月23日
主诉
右胁痛，纳差，乏力1年余。
病史
- 初次就诊时间：1987年12月
- 症状：右胁痛，纳差，乏力
- 检查结果：
- 血肝功能：谷丙转氨酶180U，麝香草酚浊度试验10U，锌浊度试验14U
- 乙肝免疫指标（二对半）：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎E抗原、乙型肝炎核心抗体均为阳性
- 治疗情况：肌苷、云芝肝泰、黄芪针等治疗9个月，每2个月复查1次血肝功能及二对半，谷丙转氨酶曾一度下降，旋又回升，乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎E抗原、乙型肝炎核心抗体始终阳性
刻诊
- 症状：
- 纳差
- 神疲乏力
- 时有右胁隐痛或不适
- 口干
- 腹胀
- 矢气多
- 大便日行2次，便溏
- 尿黄
- 体征：
- 神清
- 面色灰滞黯黑
- 面部及颈部各有一枚蜘蛛痣
- 肝肋下2cm，剑突下3cm，质I°～Ⅱ°，压痛(+)
- 舌象：舌质红隐紫，苔黄腻
- 脉象：脉细弦滑
- 实验室检查：
- 本月15日复查肝功能及二对半：谷丙转氨酶160U，麝浊11U，硫酸锌浊13U
- 血蛋白电泳：29g/L
- 乙型肝炎表现抗原(血凝法)(+)，乙型肝炎E抗原(+)，乙型肝炎核心抗体(+)
诊断
- 西医诊断：慢性活动型乙型肝炎
- 中医诊断：属湿热瘀郁，肝肾亏虚者