刘某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:50岁
- 职业:医生
- 就诊日期:1989年2月23日
主诉
右胁痛,纳差,乏力1年余。
病史
- 初次就诊时间:1987年12月
- 症状:右胁痛,纳差,乏力
- 检查结果:
- 血肝功能:谷丙转氨酶180U,麝香草酚浊度试验10U,锌浊度试验14U
- 乙肝免疫指标(二对半):乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎E抗原、乙型肝炎核心抗体均为阳性
- 治疗情况:肌苷、云芝肝泰、黄芪针等治疗9个月,每2个月复查1次血肝功能及二对半,谷丙转氨酶曾一度下降,旋又回升,乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎E抗原、乙型肝炎核心抗体始终阳性
刻诊
- 症状:
- 纳差
- 神疲乏力
- 时有右胁隐痛或不适
- 口干
- 腹胀
- 矢气多
- 大便日行2次,便溏
- 尿黄
- 体征:
- 神清
- 面色灰滞黯黑
- 面部及颈部各有一枚蜘蛛痣
- 肝肋下2cm,剑突下3cm,质I°~Ⅱ°,压痛(+)
- 舌象:舌质红隐紫,苔黄腻
- 脉象:脉细弦滑
- 实验室检查:
- 本月15日复查肝功能及二对半:谷丙转氨酶160U,麝浊11U,硫酸锌浊13U
- 血蛋白电泳:29g/L
- 乙型肝炎表现抗原(血凝法)(+),乙型肝炎E抗原(+),乙型肝炎核心抗体(+)
诊断
- 西医诊断:慢性活动型乙型肝炎
- 中医诊断:属湿热瘀郁,肝肾亏虚者