孙某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 职业：个体
- 初诊日期：2013年09月04日
主诉与病史
- 主诉：自检发现右乳肿块一周。
- 病史：双乳胀痛数年，经前加重，经后缓解，与情绪有一定的关系。
体征
- 查体：
- 双乳外观无殊。
- 右乳外上象限可触及大小约2×2cm肿块，质韧，界清，形如丸卵，活动度好，压痛（+）。
- 其他检查：
- B超：双侧乳腺小叶增生；右乳低回声结节（1.75×1.5cm）。
- 钼钯：双侧乳腺小叶增生；右乳结节伴少量细小钙化灶。
- 体检：体重指数超标，肝炎标志物正常。
- 血生化检查：
- 谷草转氨酶（AST）67u/L↑（参考值0-42U）
- 谷丙转氨酶（ALT）82u/L↑（参考值0-42U）
- 总胆红素（TBIL）27.5µmol/L（参考值2.0—21.6µmol/L）
- 总胆固醇（TC）5.89mmol/L（参考值2.9--5.69mmol/L）
- 甘油三酯（TG）4.58mmol/L（参考值0.68—2.25mmol/L）
- 高密度脂蛋白的胆固醇（HDL-C）1.14mmol/L（参考值1.16—1.55mmol/L）
- 低密度脂蛋白的胆固醇（LDL-C）4.65mmol/L（参考值0.00—3.36mmol/L）
- γ-谷氨酰转肽酶（GGT）37U/L（参考值7.0—32.0U/L）
- 腹部B超：中度脂肪肝。
诊断
- 西医：非酒精性脂肪肝
- 中医：肝癖（痰浊瘀积）