孙某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:35岁
  • 职业:个体
  • 初诊日期:2013年09月04日

主诉与病史

  • 主诉:自检发现右乳肿块一周。
  • 病史:双乳胀痛数年,经前加重,经后缓解,与情绪有一定的关系。

体征

  • 查体
    • 双乳外观无殊。
    • 右乳外上象限可触及大小约2×2cm肿块,质韧,界清,形如丸卵,活动度好,压痛(+)。
  • 其他检查
    • B超:双侧乳腺小叶增生;右乳低回声结节(1.75×1.5cm)。
    • 钼钯:双侧乳腺小叶增生;右乳结节伴少量细小钙化灶。
    • 体检:体重指数超标,肝炎标志物正常。
    • 血生化检查
      • 谷草转氨酶(AST)67u/L↑(参考值0-42U)
      • 谷丙转氨酶(ALT)82u/L↑(参考值0-42U)
      • 总胆红素(TBIL)27.5µmol/L(参考值2.0—21.6µmol/L)
      • 总胆固醇(TC)5.89mmol/L(参考值2.9--5.69mmol/L)
      • 甘油三酯(TG)4.58mmol/L(参考值0.68—2.25mmol/L)
      • 高密度脂蛋白的胆固醇(HDL-C)1.14mmol/L(参考值1.16—1.55mmol/L)
      • 低密度脂蛋白的胆固醇(LDL-C)4.65mmol/L(参考值0.00—3.36mmol/L)
      • γ-谷氨酰转肽酶(GGT)37U/L(参考值7.0—32.0U/L)
    • 腹部B超:中度脂肪肝。

诊断

  • 西医:非酒精性脂肪肝
  • 中医:肝癖(痰浊瘀积)

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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