郭某医案

基本信息

• 性别: 男性
• 年龄: 38岁
• 就诊日期: 1988年10月9日

主诉

右侧胸胁疼痛

现病史

• 数年前发生右侧胸胁胀痛，各种治疗无效且逐渐加重。
• 2日前做各种检查未见异常。
• 现食欲不振、倦怠乏力、口苦、暖气频繁、急躁、足冷、左大腿内侧抽搐感。

体征

• 舌质淡红、苔腻
• 脉弦弱无力

初次辨证与治疗

• 辨证: 肝郁为主
• 方剂: 柴胡疏肝散
• 药物:
  • 柴胡: 99g
  • 白芍: 69g
  • 积壳: 69g
  • 香附: 9g
  • 川芍: 69g
  • 郁金: 109g
  • 炙甘草: 69g
  • 桂枝: 69g
• 疗程: 10剂
• 效果: 无效

二次辨证与治疗

• 辨证: 肝气虚
• 方剂: 四君子汤合桂枝汤加减
• 药物:
  • 黄蔑: 9g
  • 党参: 109g
  • 桂枝: 69g
  • 白芍: 99g
  • 生姜: 39g
  • 炙甘草: 39g
  • 大枣: 3枚
• 疗程: 7剂
• 效果: 逐渐好转

继续治疗

• 方剂: 原方继续使用
• 疗程: 2月
• 效果: 症状基本消失

随访

• 随访时间: 1年
• 结果: 未见复发

按语

• 根据左关脉弱及气虚的证候，调整辨证为肝气虚，改用四君子汤合桂枝汤加减，最终疗效显著。