赵某某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 55岁
- 初诊日期: 2013-11-09
主诉与病史
- 主诉: 畏寒肢冷、面色黧黑、纳差腹胀
- 病史: 乙肝病史5年，乙肝五项指标为小三阳
- 检查结果:
- 肝功能指标异常: ALT 162u/L，AST 154u/L，总胆红素 35μmol/L
- 腹部B超: 肝部存在弥漫性粗大光点，符合肝硬化表现，门静脉宽度16mm，脾厚5.2cm
体征
- 面色: 黎黑，呈肝病面容
- 舌象: 舌体胖有齿痕，质淡暗，苔薄白
- 脉象: 左脉弦大搏指，右关无力，尺弱
辨证分析
- 辨证: 脾肾阳虚，血虚肝旺
- 按语:
- 形长体瘦，青筋显露为肝气偏旺表现
- 畏寒肢冷、面色黧黑、纳食腹胀为命门火衰，火不生土，不能运谷之表现
- 脾胃阳虚，入谷不化，食留胃脘，胃不和则卧不安，故食后难以入睡
- 夜间属阴，阳气虚馁，故腹胀加重
- 左脉弦大，弦则为减，大则为虚，为阴血亏虚，肝气偏旺之表现
- 右关尺弱为脾肾虚弱
- 综合脉症，属命门火衰，脾胃虚寒，土虚肝旺