医案整理

基本信息

• 患者姓名：邓某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 初诊日期：1997年4月8日

既往史

• 5年前体检发现两对半为大三阳（HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性）
• 半年前肝功能出现异常，ALT 120U/L
• 一直采用西药护肝、降酶治疗，但停药后ALT升高
• 两对半一直为大三阳

体征

• 皮肤、巩膜无黄染
• 未见肝掌及蜘蛛痣
• 肝肋下1cm，剑突下3cm，轻度压痛
• 脾未及

舌象与脉象

• 舌暗红，胖嫩有齿印
• 苔薄白
• 脉弦细

诊断

• 西医诊断：慢性乙型肝炎（中度）
• 中医诊断：证属脾虚血瘀

治疗方案