宋某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：农民
- 入院日期：2007-01-01
主诉
乏力、纳差、腹胀2年，加重伴双下肢活动障碍4个月。
病史
- 2年前：因用力过度呕吐鲜血约500mL，某医院B超检查诊断为肝硬化、脾大，按肝硬化中药治疗，病情无好转。
- 4个月前：因发热、腹部疼痛、胀满、尿少到某医院就诊，诊断为肝硬化失代偿期，腹膜炎，服用头孢哌酮及利尿剂，第2日出现双下肢活动障碍，走路困难，需人搀扶，且逐渐加重。
既往史
- 饮酒史：20年，近3年，每日50g。
- 无肝炎家族史。
体格检查
- 体温：36.5°C
- 心率：76次/min
- 呼吸：18次/min
- 血压：16.0/10.7kPa (120/80mmHg)
- 发育正常，营养中等
- 面色晦黯
- 全身皮肤中度黄染
- 胸部有一蜘蛛痣，有肝掌
- 脾于左肋下3cm，质硬
- 腹壁静脉曲张，腹围86cm
- 双下肢活动受限
- 扑翼样震颤阴性
- 肱二头肌、肱三头肌反射正常存在
- 膝踺反射亢进，膑阵挛阳性或阴性
- Oppen-heim征、Babinski征均阳性
- 踝阵挛阴性
- 双下肢肌力4级，左下肢抬高约45°，右下肢抬高约30°
- 步态呈剪刀步
实验室检查
- 肝功能：
- ALT：20U/L
- AST：44U/L
- TBiL：98μmol/L
- ALB：38g/L
- 血常规：
- 白细胞计数：1.15×109/L
- 血红蛋白：62g/L
- 血小板计数：30×109/L
- 胃镜：食管静脉重度曲张
- B超：肝硬化，腹水，脾大
- 乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)
- 血细胞分析：
- 白细胞计数：1.61×109/L
- 血小板计数：31×109/L
- B超：肝硬化腹水，脾大，脾静脉增宽11mm
初步诊断
- 乙型肝炎肝硬化失代偿期B级
- 腹水
- 肝性脊髓病
- 门脉高压征
- 食管静脉重度曲张
- 脾功能亢进
- 酒精性肝硬化