赵某医案
基本信息
- 患者姓名: 赵某
- 性别: 男
- 年龄: 68岁
- 初诊日期: 2009年3月10日
主诉
- 慢性乙型肝炎8年，近半年来腹胀，伴双下肢浮肿2月。
现病史
- 刻诊: 纳呆腹胀，乏力，便溏，尿少而赤。
- 舌象: 舌质暗红有瘀斑，苔微黄而腻。
- 脉象: 脉沉弦。
- 查体: 面色黧黑，颈胸可见蜘蛛痣，腹大如鼓，腹水征(+++)，双下肢中度浮肿。
- 辅助检查:
- 肝功能: ALT 58.9U/L，AST 59.3U/L，TBIL 25.6mmol/L，A/G 316/219，r－GT 76。
- B超示肝硬化腹水、脾大。
中医诊断
- 诊断: 鼓胀(气滞血瘀、脾虚湿困)
西医诊断
- 诊断: 肝硬化腹水