医案整理

基本信息

• 患者姓名：范某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 初诊日期：2015年12月26日

病史

• 乙肝病史：20余年
• 肝硬化病史：10余年
• 腹水：1年前出现
• 呕血：半年前出现

主要症状

• 右胁肋部胀满不适
• 腹大如鼓
• 面色黄而晦暗
• 鼻易出血
• 口苦
• 纳呆便溏
• 日4～5次

舌脉

• 舌象：暗红、苔白腻
• 脉象：沉弱

实验室检查

• 肝功能：
  • 总蛋白（TP）：55.0g/L
  • 白蛋白（ALB）：26.0g/L
  • 球蛋白（GLOB）：30.0g/L
  • 白球比（A/G）：0.9
  • 谷丙转氨酶（ALT）：60.0U/L
  • 谷草转氨酶（AST）：66.0U/L
  • 总胆红素（TBIL）：61.6μmol/L
• 彩超：肝硬化，脾大，腹水
• 凝血四项：
  • PT：33.5秒
  • PT%：45
  • APTT：46.8秒
• 血常规：
  • 白细胞（WBC）：3.2×109/L
  • 红细胞（RBC）：3.76×1012/L
  • 血红蛋白（HGB）：100g/L
  • 血小板（PLT）：90×109/L

诊断

• 中医诊断：鼓胀（肝功能失代偿期）
• 西医诊断：肝硬化

辨证

• 辨证属：脾肾阳虚，瘀浊交阻

治疗方案