侯某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2014年7月21日
- 主诉：发现乙肝系列异常20年余
初诊情况
1. 病史
- 病程：20余年前体检发现“乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb（+），肝功能正常”，自觉无特殊不适，此后定期复查肝功均正常。
- 现症：近半年自觉身困乏力，胃脘胀满不适，偶有右胁胀痛，不欲饮食，大便粘滞不爽。
2. 体征
- 体温：36.7℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：16次/分
- 血压：128/80mmHg
3. 实验室检查
- 肝功能：ALT 178U/L，AST 165U/L，余未见异常。
- HBV-DNA：5.678×10^6 IU/mL
- 腹部B超：未见异常
4. 舌脉
- 舌质：红
- 苔：白腻
- 脉：弦
5. 辨证
- 薛老师指出：患者久病，肝气不舒，气血运行不畅，故见胁肋胀痛；肝病日久伤及脾胃，脾失健运，故见胃脘胀满，不欲饮食；脾虚运化功能失调，输布水谷精微之功失调，不能濡养筋脉，故见身困乏力；加之大便粘滞不爽，舌质红苔白腻，脉弦，辨证属肝郁脾虚湿阻之证。