侯某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:51岁
- 初诊日期:2014年7月21日
- 主诉:发现乙肝系列异常20年余
初诊情况
1. 病史
- 病程:20余年前体检发现“乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb(+),肝功能正常”,自觉无特殊不适,此后定期复查肝功均正常。
- 现症:近半年自觉身困乏力,胃脘胀满不适,偶有右胁胀痛,不欲饮食,大便粘滞不爽。
2. 体征
- 体温:36.7℃
- 脉搏:80次/分
- 呼吸:16次/分
- 血压:128/80mmHg
3. 实验室检查
- 肝功能:ALT 178U/L,AST 165U/L,余未见异常。
- HBV-DNA:5.678×10^6 IU/mL
- 腹部B超:未见异常
4. 舌脉
- 舌质:红
- 苔:白腻
- 脉:弦
5. 辨证
- 薛老师指出:患者久病,肝气不舒,气血运行不畅,故见胁肋胀痛;肝病日久伤及脾胃,脾失健运,故见胃脘胀满,不欲饮食;脾虚运化功能失调,输布水谷精微之功失调,不能濡养筋脉,故见身困乏力;加之大便粘滞不爽,舌质红苔白腻,脉弦,辨证属肝郁脾虚湿阻之证。