侯某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:51岁
  • 初诊日期:2014年7月21日
  • 主诉:发现乙肝系列异常20年余

初诊情况

1. 病史

  • 病程:20余年前体检发现“乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb(+),肝功能正常”,自觉无特殊不适,此后定期复查肝功均正常。
  • 现症:近半年自觉身困乏力,胃脘胀满不适,偶有右胁胀痛,不欲饮食,大便粘滞不爽。

2. 体征

  • 体温:36.7℃
  • 脉搏:80次/分
  • 呼吸:16次/分
  • 血压:128/80mmHg

3. 实验室检查

  • 肝功能:ALT 178U/L,AST 165U/L,余未见异常。
  • HBV-DNA:5.678×10^6 IU/mL
  • 腹部B超:未见异常

4. 舌脉

  • 舌质:红
  • :白腻
  • :弦

5. 辨证

  • 薛老师指出:患者久病,肝气不舒,气血运行不畅,故见胁肋胀痛;肝病日久伤及脾胃,脾失健运,故见胃脘胀满,不欲饮食;脾虚运化功能失调,输布水谷精微之功失调,不能濡养筋脉,故见身困乏力;加之大便粘滞不爽,舌质红苔白腻,脉弦,辨证属肝郁脾虚湿阻之证。

6. 治疗

治疗方案

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