中医医案
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 就诊日期：2015年12月5日
- 就诊医院：山东中医药大学附属医院肿瘤科门诊
既往史
- 便秘病史多年，偶大便带血
- 2015年4月7日行结肠镜检查发现结肠占位
- 2015年4月9日行左半结肠癌根治术加子宫及双附件切除术
- 术后病理：左半结肠高分化腺癌，溃疡型，切面积3cm×2.5cm，浸透浆膜、周围脂肪组织并侵及子宫浆膜，上下切线及环周切线未查见癌，肠周淋巴4枚阴性
本次就诊情况
- 主诉：结肠癌术后2月余
- 现病史：腰部偶感疼痛，腹部无明显不适，纳眠可，二便调，偶乏力，体质量增加约0.5kg
- 体征：
- T：36.5℃
- P：78次/min
- R：19次/min
- BP：130/82mmHg
- 腹软，下腹正中可见纵行长约18cm手术疤痕，愈合良好
- 舌象：舌黯，苔白腻
- 脉象：脉弦
- 西医诊断：结肠癌术后（T4N0M0）
- 中医诊断：肠积
- 中医辨证：脾胃虚弱，痰瘀互结
- 治则治法：补益脾胃，化痰祛瘀