医案整理

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：76岁
• 病史：慢性乙肝30余年，高血压10余年

主诉

• 近半年体重下降10余kg
• 2012年12月出现右上腹闷胀痛
• 肝癌并肝内转移，AFP:10451ng/mL，转氨酶升高

体征

• 一般稍差，神清
• 身目无黄染
• BP:140/80mmHg
• HR:92次/分，律齐
• 腹软，肝于剑下5cm、右肋下2cm叩及，质地中等，表面光滑，肝区轻压痛
• 腹水症(－)
• 双下肢不肿

首诊症状

• 面色萎黄
• 乏力神疲
• 右上腹胀闷隐痛，饭后明显
• 纳呆无食欲
• 嗳气
• 消瘦
• 身目无明显黄染
• 大便1次/日，小便可
• 脉沉弦
• 舌质淡暗、苔薄黄

首诊方剂

• 组成：
  • 太子参15g
  • 茯苓15g
  • 白术15g
  • 砂仁10g
  • 青皮10g
  • 炒川楝子15g
  • 炙延胡索15g
  • 炒枳实15g
  • 柴胡15g
  • 川芎15g
  • 赤芍10g
  • 白芍10g
  • 石见穿15g
  • 白花蛇舌草30g
  • 炮山甲10g(兑付)
  • 炙甘草10g
• 煎法：煎汤口服，每日1剂，3次/日
• 方解：
  • 太子参、茯苓、白术、砂仁健脾助运和胃以实脾气
  • 柴胡、川楝子、延胡索、枳实、青皮清气疏肝
  • 川芎、芍药、炙甘草缓急止痛，芍药既可柔肝化阴，又可防疏泄太过
  • 《谦斋医学讲稿·痛症的治疗》曰：“治疗肝气胁痛以疏肝为主，疏肝的药物以柴胡、青皮入肝胆经，善于散邪理气，最为多用。”柴胡善于疏肝解郁；青皮优于疏肝行滞
  • 佐以石见穿、白花蛇舌草、炮山甲攻积软坚

二诊症状

• 日间右上腹胀痛减轻，但夜间加重
• 呃逆、嗳气、胃纳不香

二诊方剂

• 组成：
  • 太子参30g
  • 茯苓20g
  • 木香10g
  • 焦三仙30g
  • 五味子10g
  • 炙鳖甲15g
• 方解：
  • 重用太子参，加用木香、焦三仙重在益气健脾理气
  • 五味子酸收入肝阴
  • 鳖甲软坚散结

三诊症状

• 胃纳恢复，纳谷有欲
• 腹胀痛好转
• 纳谷恢复
• 病情稳定

按语

• 治疗肝气胁痛以疏肝为主，疏肝的药物以柴胡、青皮入肝胆经，善于散邪理气，最为多用。柴胡善于疏肝解郁；青皮优于疏肝行滞。