项某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 职业：农民
- 入院日期：2013年10月16日
- 主诉：眩晕伴饮水呛咳5天
现病史
- 发病时间：2013年10月11日晨醒后
- 主要症状：眩晕、行走不稳、视物旋转、恶心、呕吐及眼震、饮水呛咳、复视、行走不稳向右侧倾倒
- 既往史：
- 高血压病：病史15年
- 糖尿病：病史10年
- 颈椎病：病史12年
- 入院查体：
- 血压：160/100mmHg
- 神志：清
- 跨阈步态
- 声音嘶哑
- 右眼裂小
- 瞳孔对光反射灵敏
- 双眼水平眼震
- 右侧Horner综合征不明显
- 右侧鼻唇沟变浅
- 伸舌右偏
- 右侧面部痛、温觉缺失
- 左侧偏身痛、温觉丧失
- 咽反射消失
- 四肢肌力Ⅴ级
- 肌张力正常
- 病理反射未引出
- 右手指鼻试验阳性
- 右侧跟－膝－胫试验阳性
- 辅助检查：
- 头颅MRA：右侧延髓新发梗死灶，右侧小脑后下动脉未显影
- 颈部血管彩超：颈动脉硬化伴双侧椎动脉起始部硬化斑块形成；右侧椎－基底动脉血流频谱呈高阻
- TCD：右椎－基底动脉血流速度增快
- 西医诊断：延髓背外侧综合征
入院期间治疗
- 治疗措施：常规治疗，病情稳定
- 并发症：入院3天后出现呃逆，呃声持续有力，间隔时间短，影响呼吸及进食
刻诊
- 症状：呃逆频作，每分钟十余次，痛苦异常，眩晕，眼震，吞咽困难，复视，口眼歪斜
- 舌象：淡红舌，薄白苔
- 脉象：两脉沉弱
中医诊断
- 诊断：呃逆
- 证属：肾不摄纳，冲气上逆