医案整理

基本信息

• 患者姓名: 沈XX
• 性别: 男
• 年龄: 31岁
• 职业: 农民
• 初诊日期: 1981年2月18日

主诉与症状

• 右上腹疼痛且胀
• 口苦
• 纳呆
• 胸闷
• 呕恶
• 进食后疼痛更甚
• 便秘
• 尿黄
• 巩膜无明显黄染
• 触诊肝脾未及
• 胆囊点有明显压痛
• 血常规检查: 白细胞10700/立方毫米, 中性80%, 淋巴20%
• 尿三胆检查: 胆红质阳性, 尿胆元深樱红, 尿胆素强阳性

中医辨证

• 辨证: 肝胆湿热、疏泄失职

治疗方案