口腔溃疡医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：22岁
- 初诊日期：2013年2月22日
主诉及病史
- 主诉：反复性口腔溃疡3年，平均每月1次，每次持续3到6天。
- 病史：四天前无明显诱因再次口腔溃疡发作。
- 既往史：素体中气不足，言语声低，易腹胀、感冒，每逢天气转凉，必身体不适，怕冷恶风，胃纳差，大便秘结，小便清长。平时偏好冷饮，饮食不规律，入睡困难。
- 治疗史：每次口腔溃疡都当做上火而喝凉茶，配合服用喉风散，疗效不佳，反复发作。
体征
- 面色：苍白
- 神疲乏力：少气懒言
- 手脚不温：容易出汗
- 口腔溃疡：口腔内上下唇、颊黏膜、咽喉等部位均有溃疡，溃疡面大小不一，色白不红
- 舌象：舌苔薄白而滑，舌淡红略胖，有齿痕，苔白
- 脉象：脉细无力
辨证分析
- 辨证属：脾胃阳虚
- 分析：患者素体脾胃虚弱，又嗜冷饮，更伤脾阳，脾胃虚寒，中阳不足，虚火上炎，发为口疮。